Oxacilina, Macrolídeos, Clindamicina e Rifampicina
Arsenal contra estafilococos, atípicos e infecções complexas
1. Introdução
Este módulo aborda sete antimicrobianos de classes distintas, mas frequentemente utilizados na prática pediátrica hospitalar: oxacilina (penicilina antiestafilocócica), piperacilina-tazobactam (penicilina de amplo espectro com inibidor de beta-lactamase), azitromicina e claritromicina (macrolídeos), clindamicina (lincosamida), gentamicina (aminoglicosídeo) e rifampicina (rifamicina).
Embora pertençam a classes farmacológicas diferentes, esses antimicrobianos compartilham importância clínica em situações específicas da pediatria: infecções estafilocócicas graves (oxacilina, clindamicina), infecções polimicrobianas e hospitalares (piperacilina-tazobactam), infecções respiratórias por patógenos atípicos (azitromicina, claritromicina), sinergia em infecções graves e sepse neonatal (gentamicina), e como adjuvante em infecções por micobactérias e biofilmes (rifampicina).
A compreensão das particularidades de cada fármaco permite ao residente selecionar o antimicrobiano mais adequado para cada situação clínica, otimizando eficácia e minimizando riscos.
2. Breve Histórico
Oxacilina
As penicilinas resistentes às penicilinases (isoxazolilpenicilinas) foram desenvolvidas na década de 1960 para combater a crescente resistência do Staphylococcus aureus às penicilinas naturais. A meticilina foi a primeira (1959), seguida pela oxacilina e outras. A oxacilina tornou-se a representante desta classe no Brasil, sendo utilizada desde os anos 1970.
Piperacilina-Tazobactam
A piperacilina, ureidopenicilina de amplo espectro, foi desenvolvida nos anos 1970. A associação com o tazobactam (inibidor de beta-lactamase) foi introduzida em 1993, ampliando significativamente sua utilidade clínica contra bactérias produtoras de beta-lactamases.
Azitromicina e Claritromicina
Os macrolídeos têm origem na eritromicina, isolada de Streptomyces erythreus em 1952. A claritromicina, desenvolvida na década de 1980, foi o primeiro macrolídeo de segunda geração, oferecendo melhor estabilidade ácida e menor incidência de efeitos gastrointestinais que a eritromicina. A azitromicina, desenvolvida pouco depois, representa um avanço adicional: meia-vida muito prolongada (permitindo cursos de 3-5 dias), melhor tolerabilidade gastrointestinal e excelente penetração tecidual. Ambas são alternativas à eritromicina, com a claritromicina sendo preferida quando se deseja posologia de 12/12h e a azitromicina quando se busca cursos mais curtos com dose única diária.
Clindamicina
Derivada da lincomicina (isolada de Streptomyces lincolnensis em 1962), a clindamicina foi introduzida em 1968, oferecendo melhor absorção oral e maior potência antimicrobiana.
Gentamicina
A gentamicina foi isolada de Micromonospora purpurea em 1963 por Weinstein e colaboradores. Foi o primeiro aminoglicosídeo de amplo espectro contra gram-negativos resistentes. Introduzida clinicamente em 1969, tornou-se fundamental no tratamento de infecções graves por bacilos gram-negativos e na sinergia com beta-lactâmicos para infecções por cocos gram-positivos (endocardite enterocócica e estafilocócica em prótese).
Rifampicina
Isolada de Amycolatopsis rifamycinica em 1957, a rifampicina foi introduzida clinicamente em 1968. Revolucionou o tratamento da tuberculose e permanece fundamental no manejo de infecções micobacterianas e estafilocócicas com biofilme.
3. Características Farmacológicas de Relevância Clínica
3.1 Mecanismos de Ação
| Antimicrobiano | Mecanismo de Ação | Efeito |
|---|---|---|
| Oxacilina | Inibe síntese da parede celular (ligação às PBPs) | Bactericida |
| Piperacilina-Tazobactam | Piperacilina: inibe PBPs; Tazobactam: inibe beta-lactamases | Bactericida |
| Azitromicina | Inibe síntese proteica (ligação à subunidade 50S ribossomal) | Bacteriostático* |
| Claritromicina | Inibe síntese proteica (ligação à subunidade 50S ribossomal) | Bacteriostático* |
| Clindamicina | Inibe síntese proteica (ligação à subunidade 50S ribossomal) | Bacteriostático* |
| Gentamicina | Inibe síntese proteica (ligação irreversível à subunidade 30S ribossomal) | Bactericida |
| Rifampicina | Inibe RNA polimerase DNA-dependente | Bactericida |
*Azitromicina, claritromicina e clindamicina podem ser bactericidas em concentrações elevadas ou contra patógenos específicos.
3.2 Farmacodinâmica
| Antimicrobiano | Parâmetro farmacocinética/dinâmica | Implicação Clínica |
|---|---|---|
| Oxacilina | Tempo-dependente (T>CIM) | Fracionamento de doses importante |
| Piperacilina-Tazobactam | Tempo-dependente (T>CIM) | Infusão prolongada pode otimizar eficácia |
| Azitromicina | Concentração-dependente + tempo | Dose única diária eficaz; acúmulo tecidual |
| Claritromicina | Concentração-dependente + AUC/CIM | Dose 12/12h; menor acúmulo tecidual que azitromicina |
| Clindamicina | Tempo-dependente + EPA* | Doses fracionadas; efeito pós-antibiótico permite intervalos maiores |
| Gentamicina | Concentração-dependente (Cmax/CIM) + EPA prolongado | Dose única diária (ou estendida) otimiza eficácia e reduz toxicidade |
| Rifampicina | Concentração-dependente (Cmax/CIM) | Dose única diária preferível |
*EPA: Efeito pós-antibiótico
3.3 Farmacocinética Comparativa
| Parâmetro | Oxacilina | Piperacilina-Tazobactam | Azitromicina | Claritromicina | Clindamicina | Gentamicina | Rifampicina |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Via | IV | IV | VO, IV | VO | VO, IV | IV, IM | VO, IV |
| Biodisponibilidade oral | - | - | 37% | 50-55% | 90% | - | >90% |
| Meia-vida sérica | 0,5-1 h | 1 h | 40-68 h | 3-7 h | 2-4 h | 2-3 h | 2-5 h |
| Meia-vida tecidual | - | - | Dias (acúmulo) | Horas | - | - | - |
| Ligação proteica | 94% | 30% | 7-50% | 65-75% | 90% | <10% | 80% |
| Penetração no LCR | Baixa | Baixa | Baixa | Baixa | Baixa | Baixa* | Excelente |
| Metabolismo | Hepático (parcial) | Mínimo | Hepático | Hepático (CYP3A4) | Hepático | Mínimo | Hepático (CYP450) |
| Excreção principal | Renal | Renal | Biliar/Fecal | Renal (20-40%) + Biliar | Biliar/Renal | Renal | Biliar |
*Gentamicina: penetração no LCR baixa mesmo com meninges inflamadas; pode requerer administração intratecal em meningite.
Destaques Farmacocinéticos
Azitromicina:
- Concentrações teciduais 10-100x maiores que séricas
- Acúmulo em macrófagos e neutrófilos (liberação no sítio de infecção)
- Meia-vida tecidual permite cursos curtos (3-5 dias)
Claritromicina:
- Meia-vida mais curta que azitromicina, exigindo posologia 12/12h
- Metabólito ativo (14-OH-claritromicina) com atividade antimicrobiana sinérgica
- Melhor estabilidade em meio ácido que eritromicina
- Inibidor do CYP3A4: atenção a interações medicamentosas (menor que rifampicina)
Rifampicina:
- Potente indutor enzimático (CYP450): múltiplas interações medicamentosas
- Excelente penetração em todos os tecidos, incluindo SNC e abscessos
- Coloração alaranjada de fluidos corporais (urina, lágrimas, suor)
Clindamicina:
- Excelente penetração óssea (útil em osteomielite)
- Boa concentração em abscessos
- Inibe produção de toxinas estafilocócicas e estreptocócicas
Gentamicina:
- Efeito pós-antibiótico prolongado (permite dose única diária)
- Acúmulo no córtex renal e ouvido interno (toxicidade)
- Atividade bactericida rápida, concentração-dependente
- Sinergia com beta-lactâmicos contra gram-positivos (penetração facilitada na parede)
- Inativada em ambiente anaeróbio (não usar para anaeróbios)
4. Principais Usos Clínicos e Bactérias Sensíveis/Resistentes
4.1 Espectro de Cobertura
Oxacilina
Bactérias sensíveis:
- Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA) - PRIMEIRA ESCOLHA
- Staphylococcus coagulase-negativos sensíveis
- Streptococcus pyogenes
- Streptococcus pneumoniae
Bactérias resistentes:
- Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)
- Enterococcus spp.
- Gram-negativos
- Anaeróbios
Piperacilina-Tazobactam
Bactérias sensíveis:
- Staphylococcus aureus MSSA
- Streptococcus spp.
- Enterococcus faecalis
- Enterobactérias (incluindo produtoras de beta-lactamase)
- Pseudomonas aeruginosa
- Haemophilus influenzae
- Anaeróbios (incluindo Bacteroides fragilis)
Bactérias resistentes:
- MRSA
- Enterococcus faecium
- Enterobactérias produtoras de ESBL ou AmpC
- Stenotrophomonas maltophilia
Azitromicina
Bactérias sensíveis:
- Streptococcus pneumoniae (apenas cepas sensíveis)
- Streptococcus pyogenes
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Patógenos atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella
- Bordetella pertussis
- Bartonella henselae
- Micobactérias não tuberculosas (M. avium)
Bactérias resistentes:
- S. pneumoniae: 20-30% de resistência no Brasil
- MRSA
- Enterobactérias
- Pseudomonas
Claritromicina
Bactérias sensíveis:
- Streptococcus pneumoniae (apenas cepas sensíveis)
- Streptococcus pyogenes
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Patógenos atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella
- Bordetella pertussis
- Helicobacter pylori (em esquemas de erradicação)
- Micobactérias não tuberculosas (M. avium, M. kansasii)
Bactérias resistentes:
- S. pneumoniae: resistência cruzada com azitromicina (~20-30% no Brasil)
- MRSA
- Enterobactérias
- Pseudomonas
Comparação com azitromicina:
- Espectro similar, mas claritromicina tem atividade superior contra H. pylori
- Resistência cruzada entre macrolídeos (gene erm)
- Azitromicina preferida quando se deseja cursos mais curtos
Clindamicina
Bactérias sensíveis:
- Staphylococcus aureus MSSA e CA-MRSA (maioria)
- Streptococcus pyogenes
- Streptococcus pneumoniae
- Anaeróbios acima do diafragma (Peptostreptococcus, Prevotella)
- Propionibacterium acnes
- Toxoplasma gondii (em associação)
Bactérias resistentes:
- HA-MRSA (frequentemente resistente)
- Enterococcus spp.
- Bacteroides fragilis (resistência crescente: 20-40%)
- Gram-negativos aeróbios
Fenômeno de resistência induzível (teste D):
- Cepas com gene erm podem desenvolver resistência durante tratamento
- Teste D positivo: clindamicina deve ser evitada
Gentamicina
Bactérias sensíveis:
- Enterobactérias (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia)
- Pseudomonas aeruginosa
- Staphylococcus aureus (MSSA e MRSA - em sinergia)
- Staphylococcus coagulase-negativos (em sinergia)
- Enterococcus spp. (em sinergia com ampicilina/vancomicina)
- Listeria monocytogenes (em sinergia com ampicilina)
Bactérias resistentes:
- Streptococcus spp. (atividade intrínseca limitada)
- Anaeróbios (inativação em ambiente anóxico)
- Stenotrophomonas maltophilia
- Patógenos atípicos (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella)
Uso obrigatório em associação:
- Monoterapia raramente indicada
- Sinergia com beta-lactâmicos é o principal uso clínico
- Resistência por enzimas modificadoras de aminoglicosídeos (AMEs)
Rifampicina
Bactérias sensíveis:
- Mycobacterium tuberculosis
- Mycobacterium leprae
- Micobactérias não tuberculosas
- Staphylococcus aureus (MSSA e MRSA)
- Staphylococcus coagulase-negativos
- Streptococcus spp.
- Neisseria meningitidis (profilaxia)
- Haemophilus influenzae tipo b (profilaxia)
- Legionella
- Brucella
Uso obrigatório em associação:
- Monoterapia seleciona rapidamente mutantes resistentes
- Sempre usar com outro antimicrobiano ativo (exceto profilaxia curta)
4.2 Indicações Principais em Pediatria
| Indicação | Antimicrobiano de Escolha | Alternativa/Associação |
|---|---|---|
| Infecções estafilocócicas MSSA graves | Oxacilina | Cefazolina |
| Celulite/Abscesso (suspeita CA-MRSA) | Clindamicina | Sulfametoxazol-Trimetoprim |
| Síndrome do choque tóxico estreptocócico | Penicilina + Clindamicina | - |
| Fasciíte necrotizante | Piperacilina-Tazobactam + Clindamicina | Meropenem + Clindamicina |
| Sepse hospitalar/Neutropenia febril | Piperacilina-Tazobactam | Cefepima |
| Pneumonia atípica | Azitromicina | Claritromicina |
| Coqueluche | Azitromicina | Claritromicina |
| Osteomielite MSSA | Oxacilina → Clindamicina (VO) | Cefazolina → Cefalexina |
| Sepse neonatal (empírico) | Ampicilina + Gentamicina | Ampicilina + Cefotaxima |
| Endocardite enterocócica | Ampicilina + Gentamicina | Vancomicina + Gentamicina |
| Endocardite MSSA (prótese) | Oxacilina + Rifampicina + Gentamicina | - |
| Pielonefrite grave | Ceftriaxona ± Gentamicina | Gentamicina (monoterapia curta) |
| Infecções com biofilme (cateter, prótese) | ATB base + Rifampicina | - |
| Profilaxia meningocócica | Rifampicina | Ceftriaxona |
| Profilaxia H. influenzae tipo b | Rifampicina | - |
| Tuberculose | Rifampicina (esquema RHZE) | - |
4.3 Padrões de Resistência Relevantes
MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina):
- Resistência mediada pelo gene mecA (PBP2a alterada)
- Resistente a TODOS os beta-lactâmicos (incluindo oxacilina e cefalosporinas)
- CA-MRSA: frequentemente sensível a clindamicina, sulfametoxazol-trimetoprim
- HA-MRSA: frequentemente multirresistente
Resistência à clindamicina:
- Pode ser constitutiva ou induzível (gene erm)
- Teste D obrigatório quando eritromicina-R e clindamicina-S
- Resistência cruzada com macrolídeos
Resistência à rifampicina:
- Mutações na RNA polimerase (gene rpoB)
- Emerge rapidamente em monoterapia
- Nunca usar como agente único em tratamento (exceto profilaxias curtas)
5. Principais Regimes Terapêuticos
5.1 Oxacilina
| Indicação | Dose | Intervalo | Via | Duração |
|---|---|---|---|---|
| Infecções de pele/partes moles graves | 150-200 mg/kg/dia (máx. 12g/dia) | 4/4h ou 6/6h | IV | 7-14 dias |
| Pneumonia estafilocócica | 150-200 mg/kg/dia | 4/4h ou 6/6h | IV | 14-21 dias |
| Osteomielite/Artrite séptica | 150-200 mg/kg/dia | 4/4h ou 6/6h | IV | 4-6 semanas |
| Endocardite | 200 mg/kg/dia | 4/4h ou 6/6h | IV | 6 semanas |
| Sepse estafilocócica | 200 mg/kg/dia | 4/4h | IV | 14-21 dias |
| Meningite (se sensível) | 200 mg/kg/dia | 4/4h | IV | 14-21 dias |
5.2 Piperacilina-Tazobactam
| Indicação | Dose | Intervalo | Via | Duração |
|---|---|---|---|---|
| Infecções graves | 300-400 mg/kg/dia (componente piperacilina, máx. 16g/dia) | 6/6h ou 8/8h | IV | Conforme indicação |
| Sepse/Choque séptico | 400 mg/kg/dia | 6/6h | IV | 10-14 dias |
| Pneumonia hospitalar | 300-400 mg/kg/dia | 6/6h ou 8/8h | IV | 10-14 dias |
| Infecções intra-abdominais | 300-400 mg/kg/dia | 6/6h ou 8/8h | IV | 7-14 dias |
| Neutropenia febril | 300-400 mg/kg/dia | 6/6h ou 8/8h | IV | Até resolução |
| Infecções por Pseudomonas | 400 mg/kg/dia | 6/6h | IV | 10-14 dias |
Infusão prolongada (3-4h): Pode otimizar T>CIM em infecções graves
5.3 Azitromicina
| Indicação | Dose | Intervalo | Via | Duração |
|---|---|---|---|---|
| Faringoamigdalite (alternativa) | 12 mg/kg/dia (máx. 500mg) | 24/24h | VO | 5 dias |
| OMA (alternativa) | 10 mg/kg D1, depois 5 mg/kg | 24/24h | VO | 5 dias |
| Pneumonia atípica | 10 mg/kg D1 (máx. 500mg), depois 5 mg/kg | 24/24h | VO | 5 dias |
| Pneumonia comunitária (hospitalar) | 10 mg/kg/dia (máx. 500mg) | 24/24h | IV | 5-7 dias |
| Coqueluche | <6 meses: 10 mg/kg/dia | 24/24h | VO | 5 dias |
| ≥6 meses: 10 mg/kg D1, depois 5 mg/kg | 24/24h | VO | 5 dias | |
| Profilaxia coqueluche (contactantes) | Mesmo esquema terapêutico | 24/24h | VO | 5 dias |
| Doença da arranhadura do gato (grave) | 10 mg/kg D1, depois 5 mg/kg | 24/24h | VO | 5 dias |
| Infecção por M. avium (profilaxia) | 5 mg/kg (máx. 250mg) | 24/24h | VO | Contínuo |
| Infecção por M. avium (tratamento) | 10-12 mg/kg (máx. 500mg) | 24/24h | VO | Em associação |
5.4 Claritromicina
| Indicação | Dose | Intervalo | Via | Duração |
|---|---|---|---|---|
| Faringoamigdalite (alternativa) | 15 mg/kg/dia (máx. 500mg/dose) | 12/12h | VO | 10 dias |
| OMA (alternativa) | 15 mg/kg/dia (máx. 500mg/dose) | 12/12h | VO | 10 dias |
| Pneumonia atípica | 15 mg/kg/dia (máx. 500mg/dose) | 12/12h | VO | 7-10 dias |
| Pneumonia comunitária (alternativa) | 15 mg/kg/dia (máx. 500mg/dose) | 12/12h | VO | 7-10 dias |
| Coqueluche | 15 mg/kg/dia (máx. 500mg/dose) | 12/12h | VO | 7 dias |
| Profilaxia coqueluche (contactantes) | 15 mg/kg/dia (máx. 500mg/dose) | 12/12h | VO | 7 dias |
| Infecção por H. pylori (esquema tríplice) | 15 mg/kg/dia (máx. 500mg/dose) | 12/12h | VO | 14 dias |
| Infecção por M. avium (tratamento) | 15 mg/kg/dia (máx. 500mg/dose) | 12/12h | VO | Em associação |
Comparação com azitromicina:
- Claritromicina exige 12/12h vs. dose única diária da azitromicina
- Azitromicina preferida em coqueluche (<6 meses) e quando adesão é preocupação
- Claritromicina preferida em esquemas de erradicação de H. pylori
5.5 Clindamicina
| Indicação | Dose | Intervalo | Via | Duração |
|---|---|---|---|---|
| Infecções de pele (CA-MRSA) | 30-40 mg/kg/dia (máx. 1,8g/dia) | 8/8h | VO | 7-10 dias |
| Infecções graves (partes moles) | 25-40 mg/kg/dia (máx. 2,7g/dia) | 6/6h ou 8/8h | IV | 10-14 dias |
| Osteomielite (sequencial) | 30-40 mg/kg/dia | 8/8h | VO | Completar 4-6 semanas |
| Síndrome do choque tóxico | 40 mg/kg/dia | 6/6h ou 8/8h | IV | 10-14 dias |
| Fasciíte necrotizante | 40 mg/kg/dia | 6/6h ou 8/8h | IV | Associar a beta-lactâmico |
| Toxoplasmose (em associação) | 20-30 mg/kg/dia | 6/6h | IV/VO | 4-6 semanas |
| Pneumocistose (alternativa) | 30-40 mg/kg/dia | 6/6h | IV | 21 dias |
| Malária grave (em associação) | 20 mg/kg/dia | 8/8h | IV/VO | 7 dias |
Importância na inibição de toxinas:
- Inibe síntese de toxinas bacterianas (TSS, fasciíte)
- Associar a beta-lactâmico em infecções graves por Streptococcus/Staphylococcus
5.6 Gentamicina
| Indicação | Dose | Intervalo | Via | Duração |
|---|---|---|---|---|
| Sinergia (endocardite, sepse grave) | 3 mg/kg/dia | 8/8h | IV | Conforme patógeno |
| Infecções graves por Gram-negativos | 5-7,5 mg/kg/dia | 24/24h (dose única diária) | IV | 7-14 dias |
| Sepse neonatal (com ampicilina) | Ver tabela neonatal | Conforme IG/idade | IV | 7-14 dias |
| Pielonefrite grave | 5-7,5 mg/kg/dia | 24/24h | IV | 7-10 dias |
| Endocardite enterocócica | 3 mg/kg/dia | 8/8h | IV | 4-6 semanas |
| Endocardite MSSA (prótese) | 3 mg/kg/dia | 8/8h | IV | 2 semanas (após início) |
Dose única diária (extended-interval dosing):
- Preferida para infecções por gram-negativos
- Otimiza pico sérico (Cmax/CIM) e reduz toxicidade
- Contraindicada em: endocardite, gestantes, grandes queimados, ascite volumosa
Monitorização obrigatória:
- Vale (pré-dose): <2 μg/mL (evitar acúmulo/toxicidade)
- Pico (30min pós-infusão): 5-10 μg/mL (dose fracionada) ou 15-25 μg/mL (dose única diária)
- Função renal antes e durante tratamento
5.7 Rifampicina
| Indicação | Dose | Intervalo | Via | Duração |
|---|---|---|---|---|
| Profilaxias | ||||
| Meningite meningocócica (contactantes) | 10 mg/kg/dose (máx. 600mg) | 12/12h | VO | 2 dias |
| Meningite por H. influenzae b | 20 mg/kg/dia (máx. 600mg) | 24/24h | VO | 4 dias |
| Tuberculose (esquema RHZE) | ||||
| <10 anos | 15 mg/kg/dia (máx. 600mg) | 24/24h | VO | 6 meses |
| ≥10 anos | 10 mg/kg/dia (máx. 600mg) | 24/24h | VO | 6 meses |
| Infecções estafilocócicas | ||||
| Endocardite (prótese) - adjuvante | 20 mg/kg/dia (máx. 900mg) | 8/8h | VO | 6 semanas |
| Osteomielite crônica - adjuvante | 10-20 mg/kg/dia (máx. 600mg) | 12/12h ou 24/24h | VO | Semanas-meses |
| Infecções com biofilme - adjuvante | 10-20 mg/kg/dia | 12/12h | VO | Conforme indicação |
Regra de ouro: NUNCA usar rifampicina como monoterapia (exceto profilaxia de contatos)
5.8 Ajustes em Situações Especiais
Insuficiência Renal
| Fármaco | ClCr 30-50 mL/min | ClCr 10-30 mL/min | ClCr <10 mL/min |
|---|---|---|---|
| Oxacilina | Sem ajuste | Sem ajuste | Sem ajuste |
| Piperacilina-Tazobactam | 3,375g 6/6h | 2,25g 6/6h | 2,25g 8/8h |
| Azitromicina | Sem ajuste | Sem ajuste | Sem ajuste |
| Claritromicina | Sem ajuste | Reduzir 50% | Reduzir 50% |
| Clindamicina | Sem ajuste | Sem ajuste | Sem ajuste |
| Gentamicina | Ajustar por nível sérico | Ajustar por nível sérico | Ajustar por nível sérico** |
| Rifampicina | Sem ajuste | Sem ajuste | Sem ajuste* |
*Evitar em insuficiência renal grave + insuficiência hepática **Gentamicina é nefrotóxica; monitorização rigorosa obrigatória; considerar alternativas se possível
Insuficiência Hepática
| Fármaco | Conduta |
|---|---|
| Oxacilina | Cautela em hepatopatia grave |
| Piperacilina-Tazobactam | Sem ajuste específico |
| Azitromicina | Evitar em hepatopatia grave |
| Claritromicina | Cautela; monitorar função hepática |
| Clindamicina | Reduzir dose em hepatopatia grave |
| Gentamicina | Sem ajuste específico (excreção renal) |
| Rifampicina | Contraindicada em hepatopatia ativa; monitorar função hepática |
Neonatos
| Fármaco | Idade | Dose | Intervalo |
|---|---|---|---|
| Oxacilina | ≤7 dias | 50-75 mg/kg/dia | 12/12h |
| >7 dias | 100-150 mg/kg/dia | 8/8h ou 6/6h | |
| Piperacilina-Tazobactam | <36 sem IG | 150-225 mg/kg/dia | 8/8h ou 12/12h |
| ≥36 sem IG | 225-300 mg/kg/dia | 8/8h | |
| Clindamicina | ≤7 dias | 10-15 mg/kg/dia | 8/8h ou 12/12h |
| >7 dias | 15-20 mg/kg/dia | 6/6h ou 8/8h | |
| Gentamicina | ≤29 sem IG, 0-7 dias | 5 mg/kg/dose | 48/48h |
| ≤29 sem IG, 8-28 dias | 4 mg/kg/dose | 36/36h | |
| 30-34 sem IG, 0-7 dias | 4,5 mg/kg/dose | 36/36h | |
| 30-34 sem IG, ≥8 dias | 4 mg/kg/dose | 24/24h | |
| ≥35 sem IG, qualquer idade | 4 mg/kg/dose | 24/24h | |
| Azitromicina | Coqueluche | 10 mg/kg/dia | 24/24h por 5 dias |
6. Principais Efeitos Colaterais e Cuidados Clínicos
6.1 Reações Adversas por Fármaco
| Fármaco | Comuns (>1%) | Graves/Raras |
|---|---|---|
| Oxacilina | Flebite, exantema, febre medicamentosa | Nefrite intersticial, hepatite, neutropenia |
| Piperacilina-Tazobactam | Diarreia, exantema, eosinofilia | Neutropenia, convulsões, colite por C. difficile |
| Azitromicina | Diarreia, náuseas, dor abdominal | Prolongamento QT, hepatotoxicidade, colestase |
| Claritromicina | Diarreia, náuseas, disgeusia (gosto metálico), cefaleia | Prolongamento QT, hepatotoxicidade, reações cutâneas graves |
| Clindamicina | Diarreia (10-20%), exantema, elevação de transaminases | Colite por C. difficile (risco elevado), reações cutâneas graves |
| Gentamicina | Nefrotoxicidade (geralmente reversível), elevação de creatinina | Ototoxicidade (coclear e vestibular, pode ser irreversível), bloqueio neuromuscular |
| Rifampicina | Coloração alaranjada de fluidos, náuseas, hepatotoxicidade | Síndrome gripal (uso intermitente), trombocitopenia, insuficiência renal aguda |
6.2 Alertas de Segurança Específicos
Clindamicina e Clostridioides difficile:
- Risco de colite pseudomembranosa maior que outros antimicrobianos
- Pode ocorrer até 2 meses após término do tratamento
- Sintomas: diarreia aquosa, febre, dor abdominal, leucocitose
- Conduta: suspender clindamicina, pesquisar toxina, tratar se confirmado
Azitromicina e cardiotoxicidade:
- Prolonga intervalo QT
- Risco aumentado em: cardiopatia prévia, uso de outros fármacos que prolongam QT, distúrbios eletrolíticos
- Avaliar ECG em pacientes de risco
Claritromicina - interações e cardiotoxicidade:
- Também prolonga intervalo QT (risco similar à azitromicina)
- Inibidor do CYP3A4: pode elevar níveis de diversos fármacos
- Interações importantes: midazolam, estatinas, carbamazepina, colchicina
- Disgeusia (alteração do paladar) é frequente e pode afetar adesão
Gentamicina - nefrotoxicidade e ototoxicidade:
- Nefrotoxicidade: acúmulo no córtex renal; geralmente reversível com suspensão
- Fatores de risco: uso prolongado (>7-10 dias), doses elevadas, desidratação, uso concomitante de outros nefrotóxicos (vancomicina, anfotericina, AINEs, contraste iodado)
- Ototoxicidade: dano coclear (perda auditiva) e/ou vestibular (vertigem, ataxia)
- Pode ser irreversível e ocorrer mesmo com níveis séricos adequados
- Risco aumentado: uso prolongado, insuficiência renal, uso prévio de aminoglicosídeos
- Bloqueio neuromuscular: raro, mas potencializado por bloqueadores neuromusculares, miastenia gravis, botulismo
Gentamicina - monitorização obrigatória:
- Dosar nível sérico antes da 3ª ou 4ª dose (steady-state)
- Vale: <2 μg/mL (para evitar acúmulo e toxicidade)
- Pico: 5-10 μg/mL (dose fracionada) ou 15-25 μg/mL (dose única diária)
- Creatinina e ureia: antes do início e a cada 2-3 dias
Rifampicina - hepatotoxicidade:
- Monitorar função hepática (especialmente nas primeiras 8 semanas)
- Risco aumentado: hepatopatia prévia, uso de álcool, outros hepatotóxicos
- Suspender se TGO/TGP >5x LSN ou se sintomas
Rifampicina - síndrome gripal:
- Ocorre com uso intermitente (>2 doses/semana) ou reinício após interrupção
- Sintomas: febre, calafrios, mialgias, cefaleia
- Prevenção: manter uso diário contínuo
6.3 Interações Medicamentosas
Rifampicina - ATENÇÃO ESPECIAL:
A rifampicina é potente indutor do citocromo P450 e reduz significativamente os níveis séricos de múltiplos fármacos:
| Fármaco Afetado | Efeito | Conduta |
|---|---|---|
| Contraceptivos orais | Falha contraceptiva | Método adicional obrigatório |
| Corticosteroides | Redução do efeito | Aumentar dose do corticoide |
| Anticonvulsivantes | Redução dos níveis | Monitorar níveis séricos |
| Varfarina | Redução do efeito | Monitorar INR frequentemente |
| Antirretrovirais | Redução dos níveis | Ajustes complexos; consultar especialista |
| Ciclosporina/Tacrolimus | Redução dos níveis | Monitorar e ajustar doses |
| Antifúngicos azólicos | Redução dos níveis | Evitar associação se possível |
| Metadona | Síndrome de abstinência | Ajustar dose |
Outras interações relevantes:
| Associação | Interação | Conduta |
|---|---|---|
| Clindamicina + Bloqueadores neuromusculares | Potencialização do bloqueio | Cautela em anestesia |
| Gentamicina + Vancomicina | Nefrotoxicidade aditiva | Monitorar função renal de perto |
| Gentamicina + Anfotericina B | Nefrotoxicidade aditiva | Evitar se possível; hidratar |
| Gentamicina + Diuréticos de alça | Ototoxicidade aumentada | Evitar furosemida concomitante |
| Gentamicina + Bloqueadores neuromusculares | Potencialização do bloqueio | Cautela em anestesia |
| Azitromicina + Fármacos que prolongam QT | Risco de arritmia | Evitar associação |
| Claritromicina + Fármacos que prolongam QT | Risco de arritmia | Evitar associação |
| Claritromicina + Estatinas | Rabdomiólise | Evitar ou suspender estatina |
| Claritromicina + Colchicina | Toxicidade por colchicina | Contraindicado em IR/IH |
| Piperacilina-Tazobactam + Vancomicina | Nefrotoxicidade aumentada | Monitorar função renal |
6.4 Monitorização
| Fármaco | Monitorização Recomendada |
|---|---|
| Oxacilina | Função renal, função hepática, hemograma (uso prolongado) |
| Piperacilina-Tazobactam | Função renal, hemograma, sinais de sangramento |
| Azitromicina | ECG em pacientes de risco cardíaco; função hepática se uso prolongado |
| Claritromicina | ECG em pacientes de risco cardíaco; função hepática; função renal (ajustar se ClCr <30) |
| Clindamicina | Sintomas gastrointestinais (diarreia); função hepática |
| Gentamicina | Níveis séricos (vale e pico); função renal (creatinina a cada 2-3 dias); audiometria se uso prolongado |
| Rifampicina | Função hepática (basal, 2-4 sem, depois mensal); hemograma; função renal |
7. Conclusão
Este módulo abordou sete antimicrobianos de classes distintas, cada um com papel específico no arsenal terapêutico pediátrico:
Pontos-chave para a prática clínica:
-
Oxacilina: Permanece como primeira escolha para infecções graves por MSSA; dose alta (200 mg/kg/dia) e intervalo curto (4/4h ou 6/6h) são essenciais para otimizar eficácia.
-
Piperacilina-Tazobactam: Antimicrobiano de amplo espectro para infecções hospitalares graves e polimicrobianas; cobre Pseudomonas e anaeróbios; considerar infusão prolongada em infecções graves.
-
Azitromicina: Primeira escolha para pneumonia atípica e coqueluche; cursos curtos (5 dias) são eficazes devido ao acúmulo tecidual; atenção ao risco de prolongamento do QT.
-
Claritromicina: Alternativa à azitromicina para pneumonia atípica e coqueluche; posologia 12/12h (vs. dose única diária); preferida em esquemas de erradicação de H. pylori; atenção às interações via CYP3A4.
-
Clindamicina: Excelente opção para infecções de pele por CA-MRSA e como adjuvante em síndrome do choque tóxico (inibe toxinas); risco significativo de colite por C. difficile.
-
Gentamicina: Fundamental na sinergia com beta-lactâmicos (endocardite, sepse neonatal); dose única diária preferida para gram-negativos; monitorização de níveis séricos e função renal obrigatória; atenção à nefro e ototoxicidade.
-
Rifampicina: Sempre usar em associação (exceto profilaxias curtas); potente indutor enzimático com múltiplas interações; fundamental em TB, infecções com biofilme e profilaxia de meningite.
-
Teste D: Obrigatório para clindamicina quando eritromicina-R e clindamicina-S (detecta resistência induzível).
O uso racional destes antimicrobianos, respeitando suas indicações específicas e limitações, contribui para melhores desfechos clínicos e preservação da eficácia antimicrobiana.
8. Referências
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GILBERT, D. N. et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2024. 54. ed. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy Inc., 2024.
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LIU, C. et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases, v. 52, n. 3, p. e18-e55, 2011. Disponível em: https://academic.oup.com/cid/article/52/3/e18/306145
-
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Infectologia. Antimicrobianos na Prática Clínica Pediátrica: Guia Prático. 4. ed. Rio de Janeiro: SBP, 2022. Disponível em: https://www.sbp.com.br/publicacoes/
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STEVENS, D. L. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, v. 59, n. 2, p. e10-e52, 2014. Disponível em: https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845
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NAHATA, M. C.; TAKETOMO, C. K. Pediatric Drug Dosages. In: KIMBERLIN, D. W. et al. (Eds.). Red Book: 2024-2027 Report of the Committee on Infectious Diseases. 33. ed. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics, 2024.
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: Module 4: Treatment - Drug-susceptible tuberculosis treatment. Geneva: WHO, 2022. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
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TAMMA, P. D. et al. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clinical Infectious Diseases, v. 75, n. 2, p. e364-e413, 2022. Disponível em: https://academic.oup.com/cid/article/75/2/e364/6585428
Última atualização: Dezembro 2025